MabThera

Forsiktighetsregler

Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML): Svært sjeldne tilfeller av dødelig PML er sett etter behandling av RA og autoimmune sykdommer (inkl. SLE og vaskulitt), NHL og KLL (der de fleste hadde fått MabThera kombinert med kjemoterapi eller som en del av hematopoetisk stamcelletransplantasjon). Pasienten skal overvåkes regelmessig mht. nye eller forverrede nevrologiske symptomer. Ved mistanke bør videre behandling utsettes til PML er utelukket. Konsultasjon hos nevrolog skal vurderes hvis klinisk indisert. Ved tvil, bør videre undersøkelser vurderes, inkl. MR, fortrinnsvis med kontrast, testing av cerebrospinalvæske for JC-virus-DNA og gjentatt nevrologisk evaluering. Legen bør særlig være oppmerksom på f.eks. kognitive, nevrologiske eller psykiatriske symptomer som pasienten selv kanskje ikke legger merke til. Pasienten bør informere partner​/​omsorgspersoner om behandlingen, fordi disse kan legge merke til symptomer som pasienten selv ikke er klar over. Ved utvikling av PML skal behandlingen seponeres permanent. Når immunsystemet er gjenopprettet hos immunkompromitterte pasienter med PML, er stabilisering og forbedret utfall sett. Det er ukjent om tidlig påvisning av PML og seponering kan gi samme stabilisering og forbedret resultat. Hjertesykdommer: Angina pectoris, arytmier (som atrieflutter eller -flimmer), hjertesvikt og hjerteinfarkt er sett. Pasienter med tidligere hjertesykdom og​/​eller kardiotoksisk kjemoterapi bør derfor overvåkes nøye. Infeksjoner: MabThera kan gi økt infeksjonsrisiko. Alvorlige infeksjoner, inkl. fatale, kan forekomme. Skal ikke administreres ved aktiv, alvorlig infeksjon eller til alvorlige immunsupprimerte pasienter. Forsiktighet utvises ved vurdering av bruk ved tilbakevendende eller kroniske infeksjoner i anamnesen, eller ved ytterligere predisponering for alvorlige infeksjoner, f.eks. hypogammaglobulinemi. Det anbefales å fastslå immunglobulinnivået før behandlingsstart. Pasienter som rapporterer tegn​/​symptomer på infeksjon etter MabThera-behandling, bør snarest undersøkes og gis hensiktsmessig behandling. Før det gis en ny syklus med behandling, bør pasienter undersøkes på nytt mht. mulig infeksjonsrisiko. Enteroviral meningoencefalitt (inkl. fatal) er sett. Hepatitt B-reaktivering (inkl. fatal) er sett, primært hos pasienter eksponert for cytotoksisk kjemoterapi. Begrensede data fra en studie hos residiverende​/​refraktære KLL-pasienter, antyder at MabThera kan forverre utfallet ved primær hepatitt B-infeksjon. Screening for hepatitt B-virus (HBV) bør utføres hos alle før behandlingsstart. Som et minimum skal dette inkludere HBsAg- og HBcAb-status, men kan komplementeres av andre testmarkører iht. lokale retningslinjer. Pasienter med aktiv hepatitt B-sykdom skal ikke behandles med MabThera. Ved positiv hepatitt B-serologi (HBsAg eller HBcAb) skal en ekspert i leversykdommer konsulteres før behandlingsstart, og pasienten skal følges opp iht. til lokale medisinske standarder for å forebygge hepatitt B-reaktivering. Falskt negative resultater ved serologisk testing av infeksjoner: Alternative diagnostiske verktøy bør vurderes ved symptomer på sjeldne infeksjonssykdommer, f.eks. vestnilfeber eller nevroborreliose. Hudreaksjoner: Alvorlige hudreaksjoner, som toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) og Stevens-Johnsons syndrom, noen fatale, er sett. Hvis sammenheng med MabThera mistenkes, skal behandlingen seponeres permanent. Pasienter med NHL og KLL: Infusjonsrelaterte reaksjoner: MabThera er forbundet med infusjonsrelaterte reaksjoner som kan være relatert til frigivelse av cytokiner og​/​eller andre kjemiske mediatorer. Cytokinfrigjøringssyndrom kan være klinisk vanskelig å skille fra akutte overfølsomhetsreaksjoner. Reaksjonene omfatter cytokinfrigjøringssyndrom, tumorlysesyndrom og anafylaktiske og allergiske reaksjoner. Alvorlige infusjonsrelaterte reaksjoner med fatalt utfall er sett etter markedsføring for i.v. formulering, vanligvis 30 minutter-2 timer etter oppstart av 1. infusjon. Disse kjennetegnes av lungekomplikasjoner, og i noen tilfeller rask tumorlyse og tegn på tumorlysesyndrom, i tillegg til feber, frysninger, stivhet, hypotensjon, urtikaria, angioødem og andre symptomer. Alvorlig cytokinfrigjøringssyndrom kan være assosiert med noen elementer av tumorlysesyndrom slik som hyperurikemi, hyperkalemi, hypokalsemi, hyperfosfatemi, akutt nyresvikt, forhøyet laktatdehydrogenase (LDH), og akutt respirasjonssvikt og død. Akutt respirasjonssvikt ledsages av f.eks. interstitiell lungeinfiltrasjon eller lungeødem som kan sees på røntgenbilde av brystet. Syndromet manifesterer seg ofte innen 1-2 timer etter oppstart av 1. infusjon. Pasienter med redusert lungekapasitet eller med tumorinfiltrasjon i lungene skal behandles med forsiktighet. Infusjonen skal stoppes umiddelbart ved alvorlig cytokinfrigjøringssyndrom, og omfattende symptomatisk behandling skal igangsettes. Da innledende bedring i kliniske symptomer kan følges av tilbakeslag, bør disse pasientene monitoreres nøye inntil tumorlysesyndrom og infiltrasjon av lungene er gått tilbake eller utelukket. Videre behandling etter fullstendig restitusjon har sjelden ført til gjentatt cytokinfrigjøringssyndrom. Pasienter med stor tumormasse eller ≥25 × 10⁹/liter sirkulerende maligne celler, som pasienter med KLL, skal behandles med meget stor forsiktighet, da de kan ha høyere risiko for å utvikle særlig alvorlig cytokinfrigjøringssyndrom. Under 1. infusjon skal disse pasientene følges svært nøye, og redusert infusjonshastighet eller deling av dosen over 2 dager i den 1. syklusen og følgende sykluser bør vurderes dersom lymfocyttellingen fortsatt er >25 × 10⁹/liter. Symptomer som cytokinfrigjøringssyndrom, hypotensjon og bronkospasme er vanligvis reversible når infusjonen avbrytes, samtidig som det administreres et antipyretikum, et antihistamin samt av og til også oksygen, i.v. saltvann eller bronkodilaterende midler og glukokortikoider ved behov. Anafylaktiske- eller andre overfølsomhetsreaksjoner kan forekomme ved i.v. administrering, og opptrer typisk (i motsetning til cytokinfrigjøringssyndrom) minutter etter oppstart av infusjon. Legemidler til behandling av overfølsomhetsreaksjoner, som f.eks. adrenalin, antihistaminer og kortikosteroider, skal finnes tilgjengelig for umiddelbar bruk i tilfelle en allergisk reaksjon inntreffer ved administrering. Ettersom hypotensjon kan forekomme under administrering, bør det overveies å avbryte behandlingen med antihypertensiver 12 timer før infusjonen. Hematologisk toksisitet: Vanlig fullblodstatus, inkl. telling av nøytrofile granulocytter og trombocytter, skal gjøres under behandling. Forsiktighet bør utvises ved nøytrofiltall <1,5 × 10⁹/liter eller trombocyttall <75 × 10⁹/liter pga. begrenset klinisk erfaring. Immunisering: Sikkerheten av immunisering med levende virale vaksiner etter MabThera-terapi er ikke undersøkt ved NHL og KLL, og vaksinasjon anbefales ikke. Ikke-levende vaksiner kan gis, men responsraten kan være redusert. Pasienter med revmatoid artritt, GPA, MPA og pemfigus vulgaris: MabThera er ikke anbefalt til pasienter med revmatoid artritt som ikke tidligere har fått behandling med metotreksat, siden et gunstig nytte-​/​risikoforhold ikke er etablert for denne pasientgruppen. PML: Pasienter behandlet for revmatoid artritt, GPA, MPA eller pemfigus vulgaris skal få utdelt pasientkortet ved hver infusjon. Kortet inneholder viktig sikkerhetsinformasjon til pasientene angående potensielt økt risiko for infeksjoner, inkl. PML. Infusjonsrelaterte reaksjoner: Infusjonsrelaterte reaksjoner relatert til frigivelse av cytokiner og​/​eller andre kjemiske mediatorer kan forekomme. Premedisinering med i.v. glukokortikoid reduserer signifikant insidens og alvorlighetsgrad av disse hendelsene og bør bli administrert før MabThera. Alvorlige infusjonsreaksjoner, inkl. fatale, er sett hos revmatoid artritt-pasienter, men de fleste infusjonsrelaterte hendelsene er milde til moderate i alvorlighetsgrad. De vanligste symptomene er allergiske reaksjoner som hodepine, kløe, irritasjon i halsen, flushing, urtikaria, annet utslett, hypertensjon og feber. Generelt er andelen som opplever infusjonsreaksjoner høyere etter 1. infusjon enn etter 2. infusjon i behandlingssyklusene. Forekomsten av infusjonsrelaterte reaksjoner er lavere ved senere sykluser. Reaksjonene er vanligvis reversible ved reduksjon av infusjonshastigheten, eller avbrytelse av MabThera-infusjonen, og administrering av et antipyretikum, et antihistamin, samt av og til også oksygen, i.v. saltvann eller bronkodilaterende midler og glukokortikoider ved behov. Pasienter med allerede eksisterende kardiologiske tilstander og de som tidligere har opplevd kardiopulmonære bivirkninger skal overvåkes nøye. Avhengig av alvorlighetsgrad på de infusjonsrelaterte reaksjonene og behovet for intervensjoner, skal MabThera seponeres midlertidig eller permanent. Når symptomene er gått fullstendig tilbake, kan infusjonen i de fleste tilfeller gjenopptas med en 50% redusert infusjonshastighet (f.eks. fra 100 mg/time til 50 mg​/​time). Legemidler til behandling av overfølsomhetsreaksjoner, f.eks. adrenalin, antihistaminer og kortikosteroider, skal finnes tilgjengelig for umiddelbar bruk i tilfelle en allergisk reaksjon inntreffer under administrering av MabThera. Infusjonsrelaterte reaksjoner og hjertesykdommer: Det er rapportert symptomer fra preeksisterende iskemiske hjertelidelser, som angina pectoris, forkammerflimmer og flutter. Hjertesvikt og​/​eller myokardialt hjerteinfarkt har forekommet. Ved kjent hjerteanamnese, og ved tidligere kardiopulmonære bivirkninger, bør risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner forårsaket av infusjonsreaksjoner vurderes før behandling igangsettes, og pasienten overvåkes nøye under infusjon. Siden hypotensjon kan oppstå under infusjon, bør det overveies å holde tilbake antihypertensiver i 12 timer før infusjonen. Nøytropeni: Sjeldne tilfeller av nøytropeni, inkl. alvorlig sent inntreffende og vedvarende nøytropeni er sett, noen assosiert med dødelige infeksjoner. Nøytrofiltall i blodet skal måles før hver administrering og jevnlig opptil 6 måneder etter avsluttet behandling, og ved tegn eller symptomer på infeksjon. Immunisering: Pasienten bør hvis mulig oppdateres med alle vaksiner ifølge gjeldende retningslinjer for vaksinering før behandling igangsettes. Vaksinasjon bør være fullført minst 4 uker før første MabThera-infusjon. Levende virale vaksiner er ikke anbefalt under behandling eller mens pasienten er deprivert for B-celler. Pasienter behandlet med MabThera kan få ikke-levende vaksiner, men responsratene kan reduseres. De bør gis minst 4 uker før neste kur. Samtidig​/​sekvensiell bruk av andre DMARDs ved revmatoid artritt: Samtidig bruk med andre antirevmatiske legemidler enn de som er spesifisert under revmatoid artritt indikasjons- og doseringsavsnittene, er ikke anbefalt. Pasienter bør observeres nøye for tegn på infeksjon dersom biologiske legemidler og​/​eller DMARD blir brukt etter MabThera-behandling. Maligniteter: Immunmodulerende legemidler kan øke risikoen for kreftutvikling. Tilgjengelige data gir ingen holdepunkt for økt kreftrisiko for rituksimab brukt ved autoimmune indikasjoner, utover den som er assosiert med den underliggende autoimmune sykdommen. Administrering: S.c. injeksjonsvæske er ikke ment til i.v. administrering og må kun gis via s.c. injeksjon. Kontrollert natriumdiett: Konsentrat til infusjonsvæske: Hvert hetteglass med 10 ml og 50 ml inneholder hhv. 2,3 mmol/52,6 mg og 11,5 mmol/263,2 mg natrium, og dette skal vurderes ved kontrollert natriumdiett. Injeksjonsvæske (1400 mg og 1600 mg): Inneholder <1 mmol pr. dose, dvs. praktisk talt natriumfritt.