Jylamvo

Forsiktighetsregler

Viktig informasjon​/​advarsel: Miksturen inneholder 2 mg metotreksat pr. ml oppløsning. Graderingen av doseringssprøyten er i ml og ikke i mg. Det skal utvises forsiktighet for å sikre at det korrekte doseringsvolumet blir gitt. Pasienter med revmatologisk og dermatologisk sykdom skal informeres grundig og utvetydig om at dosen skal tas kun 1 gang i uken, og ikke daglig. Feilbruk kan gi alvorlige bivirkninger, inkl. dødsfall. Helsepersonell og pasient må få klare instruksjoner. Forskrivende lege bør angi på hvilken ukedag dosen skal tas, og sørge for at pasienten forstår at miksturen kun skal tas 1 gang i uken, og viktigheten av dette. Pasienten bør overvåkes slik at tegn på toksiske effekter eller bivirkninger oppdages og undersøkes raskest mulig. Streng overvåkning er særlig indisert etter foregående strålebehandling (særlig av bekkenet), funksjonell svekkelse av det hematopoetiske systemet (f.eks. etter foregående strålebehandling​/​kjemoterapi), nedsatt allmenntilstand, samt høy alder og hos svært unge barn. Pasienten bør informeres grundig om risiko (inkl. tidlige toksisitetssymptomer) og anbefalte sikkerhetstiltak. Pasienten skal varsle lege umiddelbart ved overdoseringssymptomer, Undersøkelser og sikkerhetstiltak før behandlingsstart eller ved gjenopptagelse av behandling: Fullstendig blodtelling med differensialtelling av blodceller og blodplater, måling av leverenzymer, bilirubin, serumalbumin, nyrefunksjon, samt brystrøntgen. Hvis klinisk indisert skal tuberkulose, hepatitt B og C utelukkes. Undersøkelser og sikkerhetstiltak under behandling: Kontrollene nedenfor skal utføres ukentlig de første 2 ukene, så hver 2. uke den neste måneden og deretter, avhengig av leukocyttall og stabilitet, minst 1 gang i måneden de neste 6 månedene, og deretter minst hver 3. måned. Økt hyppighet av kontroller bør vurderes ved doseøkning. Spesielt eldre bør overvåkes hyppig for tidlige toksisitetstegn. Munnhule og hals: Undersøk for endringer i slimhinnen. Fullstendig blodtelling med differensialtelling av blodceller og blodplater: Alle alvorlige reduksjoner av antall leukocytter eller blodplater er indikasjon på umiddelbar seponering og igangsetting av hensiktsmessig støttebehandling. Pasienten oppfordres til å rapportere alle symptomer på infeksjon. Ved samtidig bruk av hematotoksiske legemidler (f.eks. leflunomid), skal antall blodceller og blodplater overvåkes nøye. Benmargsbiopsier bør utføres under langtidsbehandling. Leverfunksjonsprøver: Behandling bør ikke startes, eller bør seponeres, ved vedvarende​/​betydelige abnormiteter i leverfunksjonsprøver, andre ikke-invasive undersøkelser av leverfibrose eller leverbiopsier. Midlertidig økning i transaminaser til 2-3 × ULN er sett. Vedvarende økning av leverenzymer og​/​eller reduksjon i serumalbumin kan være indikasjon på alvorlig levertoksisitet, og dosereduksjon​/​seponering bør vurderes. Cirrhose med normale transaminaser er sett. Ikke-invasive diagnostiske metoder for overvåkning av levertilstand bør derfor vurderes, i tillegg til leverfunksjonsprøver. Leverbiopsi bør vurderes individuelt mhp. komorbiditeter, sykehistorie og risiko knyttet til biopsi. Risikofaktorer for levertoksisitet inkluderer overdrevent tidligere alkoholforbruk, vedvarende leverenzymøkning, historikk med leversykdom, familiehistorikk med arvelig leversykdom, diabetes mellitus, fedme og tidligere bruk av levertoksiske legemidler​/​kjemikalier samt langvarig metotreksatbehandling. Andre levertoksiske legemidler bør ikke gis under metotreksatbehandling, med mindre strengt nødvendig. Alkohol bør unngås. Grundigere overvåkning av leverenzymer utføres ved samtidig bruk av andre levertoksiske legemidler. Større forsiktighet utvises ved insulinavhengig diabetes mellitus, da levercirrhose uten transaminaseøkning er sett. Nyrefunksjon: Se Dosering. Bør overvåkes med nyrefunksjonsprøver og urinanalyser. Ved økt serumkreatininnivå bør dosen reduseres. Middels høye og høye metotreksatdoser bør ikke igangsettes ved pH-verdi i urin <7. Alkalisering av urinen testes med gjentatt pH-overvåkning (verdi ≥6,8) i minst 24 timer etter behandlingsoppstart. Undersøkelse av luftveier: Pasienten skal overvåkes for symptomer på lungefunksjonssvekkelse, og lungefunksjonsprøver skal gjennomføres hvis nødvendig. Lungerelaterte symptomer (spesielt tørrhoste) eller ikke-spesifikk pneumonitt kan tyde på en potensielt farlig lesjon, og seponering og nøye overvåkning er påkrevd. Pasienter med metotreksatindusert lungesykdom har vanligvis feber, hoste, dyspné eller hypoksemi (klinisk bilde varierer). Brystrøntgen skal tas for å utelukke infeksjon. Akutt​/​kronisk interstitiell pneumonitt, ofte i forbindelse med blodeosinofili, kan forekomme, inkl. fatal. Pasienten skal informeres om risikoen for pneumoni, og rådes til å kontakte lege umiddelbart ved vedvarende hoste​/​dyspné. I tillegg er pulmonal alveolær blødning sett ved bruk ved revmatologiske og relaterte indikasjoner; kan også være relatert til vaskulitt og annen komorbiditet. Ved mistenkt pulmonal alveolær blødning bør umiddelbare undersøkelser vurderes for å bekrefte diagnosen. Miksturen skal seponeres ved lungesymptomer, og umiddelbar undersøkelse (inkl. brystrøntgen) utføres for å utelukke infeksjon og tumorer. Ved mistenkt metotreksatindusert lungesykdom bør kortikosteroidbehandling igangsettes, og metotreksatbehandling skal ikke gjenopptas. Ved lungesymptomer er rask diagnostisering og seponering av metotreksat påkrevd. Metotreksatindusert lungesykdom, som pneumonitt, kan oppstå akutt når som helst under behandling, er ikke alltid fullstendig reversibel og er sett ved alle doseringer (inkl. lavdose). Opportunistiske infeksjoner, inkl. Pneumocystis jirovecii-pneumoni, som kan være dødelig, er sett. Ved lungesymptomer skal muligheten for Pneumocystis jirovecii-pneumoni vurderes. Særlig forsiktighet er påkrevd ved nedsatt lungefunksjon, samt ved inaktive, kroniske infeksjoner (f.eks. herpes zoster, tuberkulose, hepatitt B/C) pga. mulig aktivering av disse infeksjonene. Nedsatt nyrefunksjon risiko for nedsatt nyrefunksjon: Økte konsentrasjoner kan forventes ved nedsatt nyrefunksjon, noe som kan gi alvorlige bivirkninger. Ved mulighet for nedsatt nyrefunksjon (f.eks. hos eldre), bør pasienten overvåkes hyppigere. Dette gjelder spesielt ved samtidig bruk av legemidler som påvirker metotreksateliminasjonen, gir nyreskade (f.eks. NSAID) eller som kan gi hematopoetisk svekkelse. Samtidig bruk av NSAID anbefales ikke ved risikofaktorer som nedsatt (inkl. lett nedsatt) nyrefunksjon. Dehydrering kan forsterke toksisiteten av metotreksat. Immunsystemet: Metotreksat kan svekke vaksineresponsen og påvirke resultatet av immunologiske tester. Maligne lymfomer: Kan forekomme ved lave metotreksatdoser, og behandling skal seponeres. Dersom lymfomene ikke forsvinner spontant, skal cytotoksisk behandling igangsettes. Pleuraeffusjon og ascites: Se Dosering. Tilstander som gir dehydrering (f.eks. oppkast, diaré og stomatitt): Kan øke toksisiteten pga. økt metotreksatnivå. Behandling skal avbrytes inntil symptomene er borte. Det er viktig å identifisere mulig økt metotreksatnivå i løpet av 48 timer etter behandling, ellers kan metotreksattoksisiteten være irreversibel. Diaré og ulcerøs stomatitt kan være tegn på toksiske effekter. I slike tilfeller skal behandlingen avbrytes, ellers kan blødende enteritt og fatal tarmperforasjon oppstå. Behandling avbrytes ved hematemese, svartfarget eller blodig avføring. Folsyretilskudd: Ved akutt metotreksattoksisitet skal folinsyre gis. Ved revmatoid artritt og psoriasis kan tilskudd med folsyre​/​folinsyre redusere metotreksattoksisitet (f.eks. gastrointestinale symptomer, stomatitt, alopesi og økte leverenzymer). Kontroll av vitamin B₁₂-nivå anbefales før igangsetting av folsyretilskudd, særlig hos voksne >50 år, da folsyreinntak kan maskere vitamin B₁₂-mangel. Vitamintilskudd: Preparater med folsyre, folinsyre eller derivater av disse kan redusere metotreksateffekten. Fotosensibilitet: Fotosensibilitet, manifestert ved en overdrevet solforbrenningsreaksjon, er sett. Eksponering for intense sol- eller UV-stråler bør unngås med mindre det er medisinsk indisert. Pasienten bør bruke tilstrekkelig solbeskyttelse for å beskytte seg mot intenst sollys. Strålingsindusert dermatitt og solbrenthet kan gjenoppstå under metotreksatbehandling (radiation recall). Psoriatiske lesjoner kan forverres under UV-stråling og samtidig metotreksatbehandling. Hudtoksisitet: Alvorlige, inkl. fatale, dermatologiske reaksjoner, inkl. toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) og Stevens-Johnsons syndrom er sett etter enkeltdoser og gjentatte metotreksatdoser. Encefalopati​/​leukoencefalopati: Er sett hos kreftpasienter behandlet med metotreksat, og kan ikke utelukkes ved kreftindikasjoner. Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML): Er sett hos pasienter som har fått metotreksat, primært i kombinasjon med andre immunsuppressiver. Kan være fatalt og bør vurderes i differensialdiagnostikken hos immunsupprimerte med nyoppståtte​/​forverrede nevrologiske symptomer. Hjelpestoffer: Inneholder natriummetyl- og etylparahydroksybenzoat som kan gi allergiske reaksjoner (muligens forsinkede). Bilkjøring og bruk av maskiner: Moderat påvirkning pga. mulig CNS-effekter som tretthet, periodisk svimmelhet og søvnighet.